不典型甲亢的特殊类型有哪几种?

近年来发现的不典型甲亢有增多趋势。因此,提高对甲亢类型的认识,有助于不典型甲亢的早期诊断。

(1)胃肠型 有人收集甲亢1076例,其中的38.6%有腹泻,以腹泻为主者极易误诊。在四组甲亢误诊病例242例中,误诊为慢性肠炎、痢疾等共28例(11.5%)。少数甲亢表现食欲减退、恶心、呕吐,见于重笃或淡漠型甲亢,也见于1/3老年甲亢,易误诊为消化道肿瘤或神经性呕吐。因此,凡食欲增加与消瘦并存;腹泻、消瘦、大便镜检正常,或原因不明的食欲下降、恶心、呕吐,特别是老年患者,应追查有无甲亢的其它表现。

(2)心脏型 甲亢时心血管系统的异常表现可达85%,但一般认为甲亢性心脏病的发病率约占甲亢总数的5%~10%。常见表现有心律失常、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛或心肌梗塞、高血压等。老年人易误诊为冠心病、肺心病,青年易误诊为风心病、心肌炎等,在做心脏病病因诊断时要警惕甲亢的可能。

(3)隐匿型 无甲状腺肿大及眼球突出的甲亢称隐匿型甲亢。常无典型甲亢的表现,甚至表现怕冷、食欲减退等或以某器官症状为突出表现,而使甲亢隐蔽。对本型的诊断主要在于警惕不易解释的心动过速、消瘦、出汗等症状。有时甲状腺虽不大,但仍可以听到血管杂音。因此,隐蔽型甲亢尽管症状、体征隐蔽,但只要注意询问病史及查体,多数还是可以早期做出诊断的。

(4)肝病型 甲亢时肝功能异常的发生率各家报道相差悬殊,占甲亢总数的5%~91.5%,其损害可有肝细胞型和胆汁瘀滞型两种。在一组甲亢160例误诊中,误诊为肝病者10例(6.3%)如能注意患者体重明显下降、多汗、烦躁等甲亢其它表现,常可避免此种误诊。

(5)淡漠型 有人报告399例甲亢中有本型2例,一般常见于年龄较大者,发病隐袭,甲状腺不大或稍大,常有结节,多以表情淡漠、抑郁、迟钝、嗜睡、皮肤干冷、消瘦、食欲下降或心律失常、心绞痛症状而出现,易发生危象,易误诊为消化道肿瘤或老年性精神抑郁症,甚至有误诊为甲状腺机能减退的报告。临床医生对年龄较大,体重明显下降,腹泻或心动过速患者应警惕。

(6)神经官能症型 神经过敏、急躁易怒、动作过多、注意力不集中、失眠、多梦等是甲亢常见或主要表现之一,在一组1602例甲亢中有9例长期误诊为神经官能症,更年期综合征。医生对以上症状的患者,在做诊断时应仔细排除甲亢。

(7)肌型 1835年Graves首先描述甲亢肌病,此后发现此病颇常见,最近Kendall-Tay-lor在54例未加选择的甲亢中发现44例有肌病。甲亢性肌病一般包括眼肌麻痹,重症肌无力,慢性肌病与急性肌病5种。有时肌病为甲亢重要表现或首发症状,故当出现上述任何一种肌病时,都要警惕甲亢的存在。

(8)腔骨前粘液水肿型 在甲亢786例报告中有本病11例,典型皮损呈圆型,卵圆型或不规则型坚实结节及斑块,表皮光滑紧张,淡黄或淡紫红色,或与正常皮肤相同,常有腊样光泽,毛囊孔明显扩大,外观如桔皮,往往多毛及易出汗而不溃破,也无自觉症状,主要位于小腿胫骨前。

(9)恶液质型 偶见于中老年患者,女性多见。表现极不典型,常以心血管或消化道症状为主要表现,多有显著衰弱、消瘦、乏力、厌食等。颇似癌症晚期恶液质,常因无甲状腺肿大和突眼,易误诊为恶性肿瘤。临床上凡遇中老年患者不明原因厌食、消瘦、顽固性腹泻、全身衰竭,精神异常者,除考虑肿瘤外,还应想到本病可能。

(10)精神障碍型 甲亢可出现幻觉,妄想,抑郁等精神障碍,甚至会发生相当典型的精神分裂症症状。精神症状有时可能是甲亢的最早表现,易误诊为精神病。其患病率同国外报告为20%~40%,国内报告占0.7%~15%,女性多见。在两组有关甲亢性精神病25例的报告中,23例为女性,甲亢至出现精神症状短者一个月,长者40年。凡患者出现明显精神分裂症状时,而应考虑到甲亢的可能。

( 11)浮肿型 早年Hamwi提出了浮肿是甲亢的通常表现,但未被一般学者及教科书承认。一般认为虽然浮肿有时可为甲亢的主要表现,但这种不具有心衰的浮肿在甲亢是少见的。在一组547例甲亢报告中13例(23%)有浮肿。多发生在下肢,甲亢纠正后水肿随之消失。

(12) T3型 1957年Maclagan首先发现T4正常,T3增高的甲亢,1968年Hollander提出T3型甲亢的名称,T3型甲亢占甲亢总数的4%~30%,多见于女性及青壮年。临床表现与普通型甲亢相同,但较轻。本型诊断依据:①甲亢症状与体征;②T3增高;③T4及游离T4正常;④甲状腺吸I131率正常或增高,但不能被T3所抑制;⑤促甲状腺激素释放激素(TRH)试验正常。

(13) T3优势型 有些甲亢患者经治疗后T3仍持续升高而T4恢复正常。 Takamatsu称此型甲亢为T3优势的Graves病,他在167例甲亢中进行筛选,发现本型甲亢30例(18%)。本型与T3型甲亢相似,但非同一疾病,亦非T3 型甲亢的前驱。本型特点有:①抗甲状腺药物治疗后T3 持续高而后恢复正常,T3/T4 >20;②药物治疗缓解率低;③复发率高;④手术或131I治疗有效。

(14)T4型 1975年Turaer首先报告了T4增高而T3正常的甲亢。本型多见于老年人,其发病率尚不详,但在T3型甲亢少见。有作者在100例甲亢中发现1例,但Caplan等报告83例甲亢中,T3正常者占12%。其临床表现与普通型甲亢无异,1980年高田明夫提出本型诊断为:T3和游离T3正常而T4增高。

(15)功能亢进性结节性甲状腺腺肿 又称功能亢进性甲状腺腺瘤,Greenwood报告甲亢594例中有本型110例(19%),多发于年长者,起病隐袭,鲜有突眼,常有心动过速,房颤等心血管系统表现。有人认为有甲状腺结节者,只有寿命延长,迟早会发生甲亢。因此,对临床无甲状腺肿大者,亦应注意检查甲状腺有无结节,以免漏掉本病。

(16)垂体性甲亢 促甲状腺激素分泌过多引起的甲亢,称垂体性甲亢,临床上少见。多为男性,但少有突眼。垂体性甲亢可由垂体肿瘤或非肿瘤组织分泌过多的TSH所致。T3、T4、TSH均增高, d亚基与TSH之比> 1.0者,提示垂体性甲亢。个别病例垂体瘤与甲亢并存,此时测定甲状腺抗体有助于二者鉴别。